Περιφερική Αρτηριακή Νόσος και Διαβήτης

Η Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (ΠΑΝ) έχει σημαντική συννοσηρότητα με συγκεκριμένες παθήσεις, ιδιαίτερα καρδιαγγειακής φύσεως, όπως η στεφανιαία νόσος (CAD). Υπάρχει όμως και μια ακόμα, εξίσου σοβαρή πάθηση, που αυξάνει ακόμη περισσότερο την συχνότητα της ΠΑΝ καθώς και επιδεινώνει την ήδη υπάρχουσα ΠΑΝ. Πρόκειται για τον διαβήτη, μια ούτως ή άλλως επιβλαβή και σύνθετη πάθηση.

Δεν υπάρχουν ακριβή στατιστικά στοιχεία σχετικά με τον παγκόσμιο επιπολασμό της ΠΑΝ λόγω της συχνά ασυμπτωματικής φύσης της (το 40% των ασθενών δεν έχουν συμπτώματα, περίπου το 50% έχουν συμπτώματα που μπορούν να αποδοθούν σε άλλες παθήσεις και μόνο το 10% έχουν κλασσικά συμπτώματα), αλλά εκτιμάται ότι υπήρχαν περισσότερα από 202 εκατομμύρια άτομα με ΠΑΝ το 2010 [1, 2, 3].

Σήμερα ο αριθμός αυτός είναι πιθανότατα πολύ μεγαλύτερος, είτε λόγω της μεγαλύτερης ευαισθητοποίησης σχετικά με την ασθένεια και της διάδοσης σύγχρονων διαγνωστικών εργαλείων, είτε λόγω του ότι ο παγκόσμιος πληθυσμός, ιδίως στις ανεπτυγμένες χώρες, γηράσκει με γρήγορους ρυθμούς (η προχωρημένη ηλικία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ΠΑΝ).

Ένας άλλος και πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ΠΑΝ είναι ο διαβήτης.

Συγκεκριμένα, τουλάχιστον το 20% των διαβητικών έχουν ΠΑΝ (με εμφάνιση συμπτωμάτων), αλλά αυτή η εκτίμηση θεωρείται γενικά συντηρητική, αφού η ΠΑΝ είναι συχνά εντελώς ασυμπτωματική (και μπορεί να διαγνωστεί με ακρίβεια μόνο χρησιμοποιώντας σύγχρονα διαγνωστικά εργαλεία) [4].

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της ΠΑΝ (εάν η ασθένεια είναι συμπτωματική), η διαλείπουσα χωλότητα, είναι 3,5 φορές πιο διαδεδομένη στους άνδρες και 8,6 φορές πιο διαδεδομένη στις γυναίκες διαβητικούς από ό,τι σε μη διαβητικούς (των αντίστοιχων φύλων) [5].

Επιπλέον, περίπου το 50% (μερικές μελέτες υποδηλώνουν έως και το 76%) των ασθενών με κρίσιμη ισχαιμία (CLI), προχωρημένο στάδιο ΠΑΝ που σχετίζεται με ακρωτηριασμό των κάτω άκρων και σημαντική θνησιμότητα, έχουν επίσης διαβήτη και οι περιπτώσεις τους κρίνονται πιο σοβαρές απ’ ό,τι στους μη διαβητικούς [6, 7, 8].

Πώς ο διαβήτης αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης της ΠΑΝ;

Γιατί ακριβώς ο διαβήτης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ΠΑΝ και πώς συμβάλλει στην ανάπτυξη και επιδείνωση των συμπτωμάτων και των επιπλοκών της;

Ο υποκείμενος μηχανισμός της ΠΑΝ είναι φυσικά η αθηροσκλήρωση, η οποία μπορεί να προκληθεί από τον διαβήτη μέσω πολύπλοκων, πολυπαραγοντικών μηχανισμών. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η σοβαρότητα αυτών των ανωμαλιών αυξάνεται με την επιδείνωση του ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα και τη συνολική διάρκεια του διαβήτη.

Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), που είναι σημαντικός βιοδείκτης φλεγμονής και παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου [9, 10]. Θεωρείται ότι η CRP μπορεί να έχει άμεσο παθοφυσιολογικό ρόλο προάγοντας την παραγωγή προπηκτικού ιστικού παράγοντα, μόρια προσκόλλησης λευκοκυττάρων και χημειοτακτικές ουσίες.

Επιπρόσθετα, η CRP επηρεάζει την ινωδόλυση μέσω της παραγωγής ουσιών που εμποδίζουν την διάσπαση του πλασμινογόνου σε πλασμίνη [11]. Όλα αυτά είναι σημαντικοί παράγοντες που αυξάνουν την ευαισθησία των αγγειακών τοιχωμάτων σε αθηρογενείς διεργασίες στους διαβητικούς ασθενείς [12].

Ο επόμενος μηχανισμός που συμβάλλει στην αθηρογένεση και έμμεσα στην ανάπτυξη της ΠΑΝ είναι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία λόγω της υπεργλυκαιμίας, της αντίστασης στην ινσουλίνη και της παραγωγής ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA) [13]. Ένας άλλος είναι η αστάθεια της πλάκας, που προκαλείται από τις καταστρεπτικές επιδράσεις του διαβήτη στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων (VSMCs) [14]. Αυτοί οι δύο μηχανισμοί συνδυάζονται με τη δυσλειτουργία αιμοπεταλίων, η οποία μπορεί να επιταχύνει την αθηροσκλήρωση και να έχει καταστρεπτικές επιδράσεις στην πλάκα (αποσταθεροποίηση), προωθώντας την αθηροθρόμβωση [5, 15].

Οι διαβητικοί ασθενείς συνήθως έχουν αυξημένη έκφραση των υποδοχέων αιμοπεταλίων, όπως οι υποδοχείς των γλυκοπρωτεϊνών Ib και IIb / IIIa (απαραίτητες για την αλληλεπίδραση των ινωδο-αιμοπεταλίων) – αυτοί ρυθμίζουν τη συγκέντρωση και προσκόλληση των αιμοπεταλίων και επομένως επηρεάζουν άμεσα την επαγωγή θρόμβωσης [11]. Άλλοι σχετιζόμενοι με τα αιμοπετάλια μηχανισμοί που διαταράσσονται σε διαβητικούς ασθενείς είναι η ρύθμιση του ενδοκυτταρικού ασβεστίου και η παραγωγή θρομβοξάνης, επιδεινώνοντας περαιτέρω την αθηροσκλήρωση [11, 16, 17, 18].

Ο διαβήτης, ειδικότερα η υπεργλυκαιμία, προάγει την υπερπηκτικότητα μέσω της αυξημένης έκφρασης του ιστικού παράγοντα από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα VSMCs και αυξάνει την παραγωγή παράγοντα πήξης VIIA ενώ μειώνει την παραγωγή αντιπηκτικών όπως η αντιθρομβίνη και η πρωτεΐνη C [19,20].

Επιπλέον, ο διαβήτης μειώνει επίσης την ινωδολυτική λειτουργία και συγχρόνως προάγει την παραγωγή της πρωτεΐνης PAI-1 και μαζί με τις άλλες προαναφερθείσες ανωμαλίες αυξάνει τον κίνδυνο της ρήξης της αθηροσκληρωτικής πλάκας, οδηγώντας σε πιθανό σχηματισμό θρόμβων [4, 20, 21, 22].

Οι φυσικές ιδιότητες του αίματος όπως το ιξώδες είναι επίσης ανώμαλες (αυξημένες) σε διαβητικούς ασθενείς, μαζί με αυξημένη παραγωγή ινωδογόνου – αυτό συνήθως εκδηλώνεται ως μη φυσιολογικός Σφυροβραχιόνιος Δείκτης (ΑΒΙ), μια πληροφορία απαραίτητη για την ακριβή διάγνωση της ΠΑΝ [4,23].

Ακόμη και οι ασθενείς που έχουν κάνει αγγειοπλαστική διάτρέχουν αυξημένο κίνδυνο επαναστένωσης λόγω των επιβλαβών επιδράσεων της υπεργλυκαιμίας στην παραγωγή χυμοκίνης MCP-1, TNF-α και CRP και της συμβολής τους στην επαγωγή ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και οξειδωτικού στρες [24].

Τέλος, ο διαβήτης επίσης παρεμποδίζει την αρτηριογένεση, ο οποίος είναι ένας σημαντικός μηχανισμός για την αποκατάσταση της ροής του αίματος. Ενεργοποιείται από την ενδοθηλιακή διατμητική τάση, που ανιχνεύεται από τα αγγειακά τοιχώματα μέσω ιντεγκρινών, μορίων προσκόλλησης, κινασών τυροσίνης και ιοντικών διαύλων [25, 26, 27].

Ο διαβήτης αναστέλλει τον μηχανισμό αρτηριογένεσης περιορίζοντας την ίδια τη διαδικασία αναδιαμόρφωσης: είτε μέσω της αποδυνάμωσης της ανίχνευσης της διατμητικής τάσης, ενώ ενισχύει την ανταπόκριση σε αγγειοδιασταλτικά ερεθίσματα, είτε μειώνοντας την απόκριση μονοκυττάρων, την απόκριση αυξητικού παράγοντα και την ενδοθηλιακή συνθετάση του μονοξειδίου του αζώτου [28, 29, 30].

Οι επιβλαβείς επιδράσεις του διαβήτη δυστυχώς δεν τελειώνουν με την απλή αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της ΠΑΝ, αλλά έχουν βαθύ αντίκτυπο στην πορεία και των δύο ασθενειών. Ο κακός γλυκαιμικός έλεγχος συνδέεται με υψηλότερο κίνδυνο ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων γενικά (και φυσικά με την εμφάνιση της ίδιας της ΠΑΝ) και με χειρότερα αποτελέσματα μετά από αγγειακή χειρουργική (ή ενδοαγγειακή παρέμβαση) [31].

Παρ’ όλ’ αυτά, οι επιβλαβείς επιδράσεις μπορούν να μετριαστούν (σε κάποιο βαθμό) από τον περιορισμό δευτερευόντων κινδύνων (όπως αυτοί που προκύπτουν από έναν ανθυγιεινό τρόπο ζωής): η διακοπή του καπνίσματος, η μείωση του σωματικού βάρους, η καλύτερη φυσική κατάσταση και η υγιεινή διατροφή μειώνουν τη βαρύτητα της ΠΑΝ και διευκολύνουν την ανάρρωση μετά από επαναγγείωση [32].

Οι επιβλαβείς επιδράσεις του διαβήτη στο καρδιαγγειακό σύστημα αυξάνουν τόσο τη συχνότητα εμφάνισης όσο και τη σοβαρότητα της ΠΑΝ, οδηγώντας σε μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Συνεπώς ενισχύουν την ανάγκη εξέτασης των διαβητικών για ΠΑΝ βάσει του Σφυροβραχιόνιου Δείκτη (ΑΒΙ) πριν να διαμορφωθεί ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα θεραπείας.

Αναφορές:

[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194205

[2] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194250

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23915883

[4] https://care.diabetesjournals.org/content/26/12/3333

[5] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109705028627

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17306950/

[7] https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(06)02258-0/fulltext

[8] https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1191/1358863x03vm511oa

[9] https://care.diabetesjournals.org/content/22/12/1971

[10] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.100.1.96

[11] https://care.diabetesjournals.org/content/24/8/1476.long